体重
54kg以下
55kg~82kg
82kg以上
肥満
理想値
理想値より9~18kgオーバー
18kg以上オーバー
住まいの場所
主要都市、または工業地区
郊外など
喫煙
A.
吸わない(他者のタバコの煙にも、ほとんど接しない)
B.
ほとんど毎日、タバコの煙に接している(自分は吸わない)
C.
一日5本以下の喫煙
D.
一日5本~15本の喫煙
E.
一日16本~30本の喫煙
F.
一日30本以上の喫煙
A
B
C
D
E
F
アルコール を何杯飲みますか?
1杯:ビール240ml、ワイン100ml、ハードリカー30ml
飲まない
一日2杯まで
一日2~5杯
一日6杯以上
精製した糖質
食パン、パスタ、ケーキ、キャンディ等を食べる頻度
あまり食べない
毎日
ほぼ毎食
飽和脂肪酸を摂取しますか?
A.
肉、バター、チーズなどはなるべく少なくと、気をつけているか、もともとそれほど食べない
B.
フライしたものが好き
C.
脂肪の多い肉、ソーセージ、ハンバーガーなどが好き
D.
脂肪の多い食品を好んでよく食べる
A
B
C
D
加工又は肉の薫製
ハンバーガー、ソーセージ、缶詰肉を食べる頻度
週1回以下
週2~4回
週4回以上
缶詰食品を食べる頻度
スープ、野菜、肉、魚、等どんなものでも
週1回以下
週2~4回
週4回以上
生のフルーツや野菜食べる頻度
缶詰、冷凍、調理したものではない
毎日
週2~3回
週2回以下
塩分の摂取
A.
食事からすべての塩分を排除している
B.
味見をする前に塩をふったり、塩気の濃いものが好き
C.
どちらでもない
A
B
C
一日にコーヒー、お茶、コーラ、ココアなどを飲む量
1日4杯まで
1日5杯以上
良質タンパク質の摂取 は1日体重1kgあたり1.5g以下ですか?
はい
いいえ
味の濃いものが好き、又は、臭いや味に鈍感になっていますか?
はい
いいえ
1食抜いた場合 、どうなりますか?
A.
身体にも精神的にも変化はない、または、ジャンクフードなどに手をだすことはない
B.
フラフラ感、イライラ、虚脱感などがある、または、菓子類ほかジャンクフードに手をだす
A
B
食欲はありますか?
はい
身体的要因はないのに食欲がない
肌の状態
乾燥肌の傾向にある
乾燥肌ではない
日焼けしにくい
日焼けしにくいことはない
くり返しニキビが出てくる
ニキビの問題はない
くり返す湿疹に悩まされている
湿疹の問題はない
軽い乾癬が、くり返し発生する
乾癬の問題はない
爪の強度
爪が弱く、割れやすい
爪は弱くない
何を試しても髪の毛の状態がよくならない状態ですか?
はい
いいえ
まだ若いのに白髪が増えてきている、又は抜け毛が多いですか?
はい
いいえ
毛、ほこり、羽、花粉などに軽いアレルギーがありますか?
はい
いいえ
性活動の低下
A.
70歳以下なのに、体力的に性活動が低下している
B.
年齢にそぐわないような問題はない
A
B
たいした理由もないのにイライラしたり、敏感になることはありますか?
はい
いいえ
身体的理由なく、くり返し精神的に落ちこむことはありますか?
はい
いいえ
身体的要因なく、便秘に悩まされていますか?
はい
いいえ
身体的要因なく、くり返し腹痛や胃腸の調子が悪くなりますか?
はい
いいえ
風邪をひきやすい ですか?
はい
いいえ
朝起きた時などに、関節や腰、首などの痛みをよく感じることがありますか?
はい
いいえ
夜、足がつる、又は、“むずむず足症候群”で寝つけないことがありますか?
はい
いいえ
手足が冷え、他の人より寒さを感じやすいですか?
はい
いいえ
激しいエクササイズを30分以上週3回以上実施しますか?
はい
いいえ
理由なく筋肉が痛くなったり、張ったりしますか?
はい
いいえ
性別
女性
男性
生理痛があったり生理前3日前くらいから緊張が続き、生理中も続きますか?
はい
いいえ
避妊薬を使っていますか?
はい
いいえ
記憶力
A.
40歳以上で、記憶力の減退を感じる
B.
40歳以上だが、記憶力の減退は感じない
C.
40歳以上ではない
A
B
C
耳鳴りはしますか?
A.
くり返し耳鳴りがするけれど、薬は毎日飲んでいない
B.
耳鳴りはない/耳鳴りはするが毎日薬を飲んでいる
A
B
身体的要因がないのに、動悸や不整脈がでることはありますか?
はい
いいえ
身体的要因がないのに、息切れや胸をしめつけられるようなことがありますか?
はい
いいえ
コレステロール値
200mg/dl以上
200mg/dl未満
中性脂肪値
300mg/dl以上
300mg/dl未満
血圧
126~139/75~89
126未満/75未満
139以上/89以上
アスピリン又はアスピリンが含まれるものを週に1回以上とりますか?
はい
いいえ
抗ヒスタミン剤(乗り物酔いなど)をなんらかの理由をつけては飲んでいますか?
はい
いいえ
利尿剤を使っていますか?
はい
いいえ
油っぽいフケ、前頭部、鼻や口のまわりがカサカサで、唇の色が悪く、口角がひび割れ、舌先が赤っぽいですか?
はい
いいえ
口そのものの色が悪く、熱いあるいは冷たい飲み物に対して敏感ですか?
はい
いいえ
唇や口角が割れやすく、耳や瞼に小さな赤い斑点ができたり、明るさに対して敏感になっていますか?
はい
いいえ
くり返し肌が乾燥し、カサカサむけてくることはありますか?
はい
いいえ
口内炎または唇に単純疱疹(ヘルペス)ができやすいですか?
はい
いいえ
身体的要因がないのに、目に炎症をおこしたり、瞼の内側がヒリヒリしたり、ザラザラ感を感じたりしますか?
はい
いいえ
夜、目が見えにくくなりますか?
はい
いいえ
特に病気ではないのに、手または頭の震えがありますか?
はい
いいえ
若白髪で、足が燃えるように熱くなることがあり、疲労感も強い状態ですか?
はい
いいえ
身体的要因はないのに、下痢をくり返しますか?
はい
いいえ
身体的要因はなく、運動もしているのに筋力の衰えを感じる状態ですか?
はい
いいえ
左手をまっすぐ、指を揃えて出します。指の第一、第二関節を曲げて、指先を手のひらの上の方につけるようにします。もう一方の手でも同じことをします。
堅さや、痛みを伴わずにタッチできるはずです。
どちらか、あるいは両手の指に、こわばりや痛みを感じますか?
はい
いいえ
指先で手のひらの上の方をタッチできますか?
はい
いいえ
身体的要因なく、くり返す頭痛に悩まされていますか?
はい
いいえ
60歳以上で、老人性シミがあり、特に病気ではないのに、次の2項目以上に当てはまりますか?
(平衡感覚が悪い、目がかすむ、記憶力の減退、耳鳴り、指の真ん中の関節の肥大)
はい
いいえ
60歳以上ではない